Actualización: Infección por influenza porcina tipo A (H1N1) --- California y Texas, Abril 2009

El 21 de abril del 2009, los CDC notificaron que dos casos recientes de enfermedad respiratoria febril en niños del sur de California habían sido causados por una infección por virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) genéticamente similares. Los virus contenían una combinación única de segmentos genéticos que no habían sido reportados anteriormente como virus de la influenza porcina o humana (1) por los Estados Unidos o algún otro país. Ninguno de los niños había tenido un contacto conocido con cerdos, lo que causó preocupación de que hubiese habido transmisión de persona a persona. Se cree que la vacuna contra la influenza estacional H1N1 no ofrece protección. Este informe actualiza la presente investigación y proporciona detalles preliminares sobre otras seis personas infectadas por la misma cepa del virus de la influenza porcina (H1N1) identificada en los casos anteriores, hasta el 24 de abril. Los seis casos adicionales se reportaron en los condados San Diego (tres casos) e Imperial (un caso), California y Guadalupe (dos casos),Texas. Los CDC, el Departamento de Salud Pública de California y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Texas están realizando investigaciones de caso, monitorizando los contactos de los ocho pacientes para detectar si hay casos de enfermedad e intensificando la vigilancia para determinar la magnitud de la propagación del virus. Los CDC continúan recomendando que todos los virus de la influenza tipo A que no se puedan subtipificar se les envíen rápidamente para su análisis. Además, los CDC han confirmado que la cepa de los virus de las muestras obtenidas de pacientes en México es la misma que la de los virus de la influenza porcina (H1N1) de los pacientes estadounidenses. Los médicos deben tener en cuenta la posibilidad de infecciones por los virus de la influenza porcina y la influenza estacional en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedad respiratoria febril que 1) vivan en los condados de San Diego e Imperial, en California, o Guadalupe, en Texas, o hayan visitado esos condados o 2) hayan viajado a México recientemente o hayan estado en contacto con personas con enfermedad respiratoria febril que hayan estado en uno de los tres condados estadounidenses o en México en los 7 días que precedieron a la aparición de la enfermedad.

Informes de casos

Condado de San Diego, California. El 9 de abril, una adolescente de 16 años y su padre de 54 años visitaron una clínica del condado de San Diego presentando enfermedad respiratoria aguda. Los síntomas de enfermedad de la joven aparecieron el 5 de abril e incluían fiebre, tos, dolor de cabeza y rinorrea. En el padre, la enfermedad se manifestó el 6 de abril con síntomas de fiebre, tos y rinorrea. Ambos tuvieron enfermedad de resolución espontánea y se recuperaron. El padre se había vacunado contra la influenza estacional en octubre del 2008 y la hija no estaba vacunada. Se tomaron muestras de secreciones respiratorias de ambos, se analizaron en el laboratorio del Departamento de Salud del condado de San Diego y arrojaron resultados positivos para el virus de la influenza tipo A mediante transcripción reversa-reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR), pero no se pudieron subtipificar. Dos contactos caseros de los pacientes han notificado enfermedad respiratoria reciente aguda leve; se han recogido muestras de estos dos miembros del hogar para su análisis. Un caso adicional, de un niño residente del condado de San Diego, fue identificado el 24 de abril; la información epidemiológica está pendiente.

Condado Imperial, California. Una mujer de 41 años con enfermedad autoinmunitaria y residente del condado Imperial manifestó fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, diarrea, vómito y mialgias el 12 de abril. El 15 de abril fue hospitalizada, se recuperó y fue dada de alta el 22 de abril. Una muestra respiratoria obtenida el 16 de abril dio un resultado positivo al virus de la influenza tipo A mediante RT-PCR en el laboratorio del Departamento de Salud del condado de San Diego, pero no se pudo subtipificar. La mujer no se había vacunado contra los virus de la influenza estacional en la temporada 2008-2009. Tres contactos caseros de la mujer no notificaron enfermedad respiratoria reciente.

Condado Guadalupe, Texas A dos adolescentes varones de 16 años de edad residentes del condado Guadalupe, cerca de San Antonio, se les hicieron pruebas del virus de la influenza tipo A que resultaron positivas el 15 de abril. Los jóvenes habían enfermado con síntomas respiratorios agudos el 10 y el 14 de abril, respectivamente, y ambos acudieron a una clínica de consulta externa para hacerse una evaluación el 15 de abril. Se están llevando a cabo la identificación y el rastreo de los contactos de los jóvenes.

Cinco de los nuevos casos se identificaron a través de las muestras diagnósticas recogidas por los establecimientos de salud donde los pacientes se examinaron, con base en la presunción clínica de influenza; está pendiente la información sobre el sexto caso. Las muestras positivas se enviaron a laboratorios de salud pública para una evaluación adicional como parte de la vigilancia rutinaria de influenza en los tres condados.

Brotes en México

En semanas recientes, las autoridades de salud pública mexicana han reportado un aumento de casos de enfermedades respiratorias, que incluyen neumonía grave y muertes. La mayoría de las enfermedades y los brotes reportados se han producido en el centro de México, pero también se han notificado brotes y casos de enfermedades respiratorias graves en los estados de la frontera entre México y Estados Unidos. Las muestras de personas con enfermedad respiratoria en México recogidas para su análisis por los laboratorios de los CDC tienen la misma cepa del virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) que la identificada en los casos estadounidenses. Sin embargo, no se dispone de información clara para determinar un vínculo entre el aumento de las enfermedades reportadas en México y la confirmación de la influenza porcina en un número pequeño de muestras. Los CDC están asistiendo a las autoridades de salud pública de México en el análisis de muestras adicionales y están proporcionando apoyo epidemiológico. Ninguno de los pacientes estadounidenses viajó a México en los 7 días previos a la aparición de la enfermedad.

Investigaciones epidemiológicas y de laboratorio

Hasta el 24 de abril, los vínculos epidemiológicos identificados en los casos nuevos incluyen 1) el hogar del padre y la hija en el condado de San Diego y 2) la escuela a la que asisten los dos jóvenes en el condado de Guadalupe. Hasta el 24 de abril, no se habían identificado vínculos epidemiológicos entre los casos de Texas y California, ni entre los tres casos nuevos de California y los dos casos previamente notificados. No se ha establecido una exposición reciente a los cerdos en ninguno de los siete pacientes. Se están investigando todos los contactos cercanos a los pacientes para determinar si ha habido propagación de persona a persona.

Se está intensificando la vigilancia en California y Texas para detectar casos adicionales. Se ha recomendado a los médicos que realicen pruebas de influenza en los pacientes que acudan a clínicas u hospitales con enfermedad respiratoria febril. Las muestras positivas deberán enviarse a laboratorios de salud pública para una caracterización más detallada. La actividad de la influenza estacional continua en declive en los Estados Unidos, incluido en Texas y California, pero en ambas áreas sigue siendo una causa de enfermedad seudogripal.

Se han realizado pruebas de resistencia a medicamentos antivirales en los virus de seis de los ocho pacientes. Se ha determinado que los seis son resistentes a la amantadina y la rimantidina, pero sensibles al zanamavir y al oseltamivir.

Reportado por: Departamento de Salud y Servicios Humanos de San Diego; Departamento de Salud Pública del condado Imperial; Departamento de Salud Pública de California. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Dallas; Departamento de Servicios de Salud de Texas. Centro Naval de Investigación Médica; Centro Médico de la Marina, San Diego, California. Servicios de Inspección Sanitaria Animal y Vegetal, Departamento de Agricultura de EE. UU. División de Migración Global y Cuarentenas, Centro Nacional para la Preparación, Detección y Control de Enfermedades Infecciosas; Centro Nacional de Enfermedades Zoonóticas, Entéricas y Transmitidas por Vectores; División de Influenza, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas y Respiratorias de los CDC.

Nota editorial:

En los Estados Unidos, las infecciones nuevas por los virus de la influenza tipo A en seres humanos, incluidas las infecciones por influenza porcina tipo A (H1N1), son afecciones notificables a nivel nacional desde el 2007. Las actividades recientes de preparación para una pandemia de influenza o gripe han aumentado en gran manera la capacidad de los laboratorios de salud pública para la realización de pruebas RT-PCR para identificar la influenza y subtipificar los virus de la influenza tipo A que se reciben como parte de la vigilancia rutinaria, lo que mejora la habilidad de los laboratorios estadounidenses para identificar infecciones nuevas por el virus de la influenza tipo A. Antes de los casos descritos en la presente investigación, los casos recientes de influenza porcina en seres humanos reportados a los CDC ocurrieron en personas con exposición a cerdos, ya sea ellas mismas o algún miembro de su familia. En el pasado, se ha documentado transmisión del virus de la influenza porcina de persona a persona sin que haya habido exposición a cerdos, pero esta transmisión ha sido limitada (2,3). La ausencia de antecedentes conocidos de exposición a cerdos en todos los pacientes de los casos actuales indica que adquirieron la infección a través del contacto con otras personas infectadas.

El espectro de la enfermedad en los casos actuales no se ha definido por completo. De los ocho casos identificados a la fecha, seis pacientes tuvieron enfermedad de resolución espontánea y fueron tratados en consulta externa. Un paciente fue hospitalizado. Los informes previos de influenza porcina, si bien se referían a cepas distintas a la que se ha identificado en los casos actuales, en su mayoría habían reportado enfermedad leve en las vías respiratorias superiores; pero también se ha notificado enfermedad grave en las vías respiratorias inferiores y la muerte (2,3).

Todavía no se determina el alcance de la propagación del virus de la influenza porcina objeto de esta investigación. Las investigaciones actuales que realizan las autoridades de California y Texas sobre los dos pacientes previamente reportados, un niño de 10 años y una niña de 9, incluyeron la identificación de las personas que tuvieron contacto cercano con los menores durante el periodo en que eran más infecciosos (definido como 1 día antes de la manifestación de los síntomas y 7 días después). Estos contactos incluyeron miembros del hogar, miembros de la familia extendida, personal de la clínica que atendió a los niños y personas que estuvieron en contacto cercano con el niño durante su viaje a Texas el 3 de abril. Se están recogiendo muestras de las secreciones respiratorias de los contactos que presentan enfermedad actual. Además, se ha intensificado la vigilancia para detectar posibles casos en clínicas y hospitales en las áreas donde residen los pacientes. Se llevan a cabo investigaciones similares y una vigilancia intensificada con relación a los otros seis casos.

Los médicos deben considerar infecciones por virus de la influenza porcina en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedad respiratoria febril que 1) vivan en los condados San Diego e Imperial, en California, o Guadalupe, en Texas, o hayan visitado esos condados o 2) hayan viajado a México recientemente o hayan estado en contacto con personas con enfermedad respiratoria febril que hayan estado en uno de los tres condados estadounidenses o en México en los 7 días que precedieron a la aparición de la enfermedad. Se deben investigar asimismo todos los conglomerados inusuales de enfermedad respiratoria febril en los Estados Unidos.

Los pacientes que reúnan estos requisitos deberán ser examinados por influenza y las muestras que resulten positivas deberán enviarse a los laboratorios de salud pública para una caracterización más detallada. Los médicos que sospechen de infecciones por virus de la influenza porcina en humanos deberán obtener una muestra nasofaríngea del paciente, colocar la muestra en un medio de transporte viral, refrigerarla y comunicarse con su departamento de salud estatal o local para facilitar el transporte y un diagnóstico oportuno en un laboratorio estatal de salud pública. Los CDC solicitan a los laboratorios de salud pública estatales que les envíen todas las muestras de influenza tipo A que no puedan subtipificar, dirigiéndolas al Laboratorio de la Subdivisión de Vigilancia y Diagnóstico Viral de la División de Influenza de los CDC (Influenza Division, Virus Surveillance and Diagnostics Branch Laboratory). Como medida precaución, los CDC están colaborando con otros socios para crear una cepa de vacuna específica para estos virus de influenza porcina en seres humanos.

Como siempre, las personas con enfermedad respiratoria febril deben quedarse en casa y no ir al trabajo o la escuela para evitar la propagación de infecciones (como la influenza y otras enfermedades respiratorias) a otras personas en sus comunidades. Además, el lavado de manos frecuente puede disminuir la transmisión de enfermedades respiratorias (5). Se pueden consultar las directrices provisionales sobre control de infecciones, tratamiento y quimioprofilaxis para la influenza porcina en http://www.cdc.gov/h1n1flu/espanol/recomendaciones.htm. Más información sobre la influenza porcina en http://www.cdc.gov/h1n1flu/espanol/.

Referencias

1. CDC. Swine Influenza A (H1N1) Infection in Two Children---Southern California, March--April 2009. MMWR 2009;58:400--2.
2. Myers KP, Olsen CW, Gray GC. Cases of swine influenza in humans: a review of the literature. Clin Infect Dis 2007;44:1084--8.
3. Wells DL, Hopfensperger DJ, Arden NH, et al. Swine influenza virus infections. Transmission from ill pigs to humans at a Wisconsin agricultural fair and subsequent probable person-to-person transmission. JAMA 1991;265:478--81.
4. Newman AP, Reisdorf E, Beinemann J, et al. Human case of swine influenza A (H1N1) triple reassortant virus infection, Wisconsin. Emerg Infect Dis 2008;14:1470--2.
5. Ryan MA, Christian RS, Wohlrabe J. Handwashing and respiratory illness among young adults in military training. Am J Prev Med 2001;21:79--83.

Versión en español aprobada por CDC Multilingual Services - Order # 6332