Brote de influenza pandémica A (H1N1) 2009 en una escuela --- Hawái, mayo de 2009

Los primeros casos de influenza pandémica H1N1 2009 fueron reportados por los CDC el 21 de abril del 2009 (1). Veintiún días después, el 12 de mayo, el Departamento de Salud de Hawái (HDOH, por sus siglas en inglés) confirmó dos casos de H1N1 pandémica en una escuela de Oahu. Uno de los casos correspondía a un alumno de 8.^o grado y el otro a una maestra de 3.^er grado. El HDOH inició una investigación para determinar la extensión de la transmisión en la escuela y entre los miembros de los hogares y para ayudar a establecer las estrategias de control adecuadas. Este informe presenta un resumen de los resultados de la investigación, la cual detectó un brote de casos de H1N1 pandémica en la escuela en las 3 semanas subsiguientes. Se identificó un total de 16 casos; todos los pacientes se recuperaron, no hubo internaciones hospitalarias ni muertes. El HDOH, la escuela y el Departamento de Educación de Hawái (HDOE, por sus siglas en inglés) instituyeron una campaña educativa pidiéndole a los alumnos y empleados que se quedaran en casa si estaban enfermos. Luego de consultar con el HDOH, las autoridades de la escuela decidieron no cerrarla; el brote terminó a los 19 días. Este brote representó la primera transmisión a nivel comunitario documentada del virus de la H1N1 pandémica en Hawái. La investigación contribuyó al entendimiento inicial de las características epidemiológicas de la influenza H1N1 en Hawái (p. ej., que los factores de riesgo de la infección no estarían restringidos a los viajes al territorio continental o al extranjero), y de la función que más probablemente tendría la transmisión endémica. La actividad de la influenza en las instituciones educativas puede servir de guía a las autoridades de salud pública locales, para identificar cambios en los patrones de la enfermedad, especialmente en los comienzos de una epidemia.

El HDOH lleva a cabo una vigilancia rutinaria de la influenza durante todo el año, que comprende la participación en la vigilancia epidemiológica de los laboratorios nacionales, en una red de vigilancia (ILINet) de enfermedad seudogripal (ILI) y en la vigilancia de mortalidad por influenza y neumonía; utiliza la definición de caso de acuerdo a la clasificación ILI (p. ej., enfermedad febril (temperaturas ≥100°F [≥37.8°C]) y tos o dolor de garganta, en ausencia de alguna otra causa conocida) (2). En Hawái, la influenza confirmada por laboratorio y los brotes de influenza se deben notificar. Las instituciones educativas tienen la obligación de reportar cuando las tasas de ausentismo, atribuibles a cualquier tipo de enfermedad, superan el 10% del cuerpo estudiantil. La mayoría de los informes de las escuelas han sido por ausentismo relacionado con ILI, por lo que el HDOH incluye estos informes dentro de la vigilancia epidemiológica de la influenza. A principios de mayo del 2009, los médicos centinela hawaianos reportaron que las tasas de ILI en Hawái eran más elevadas que las nacionales (2,4% en comparación a 1,7%, respectivamente) (3). Hawái identificó su primer caso confirmado de H1N1 pandémica el 29 de abril del 2009. Posteriormente, el HDOH solicitó que todas las personas con síntomas de ILI buscaran atención médica y que los prestadores de servicios de salud les realizaran pruebas para detectar la influenza a esos pacientes mediante transcripción reversa de reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) de las muestras nasofaríngeas. Las muestras positivas se enviaron al HDOH para la subtipificación de la influenza mediante RT-PCR, utilizando los kits con cebadores aprobados por los CDC. El HDOH le recomendó al público en general que las personas que presentaran síntomas como los de la influenza, se quedaran en casa y no fueran a la escuela ni al trabajo por 7 días o 24 horas después de desaparecer la fiebre, el tiempo que sea más largo (consistente con las recomendaciones de los CDC en ese momento). Antes del brote en la escuela, se identificó un total de 42 casos confirmados, todos relacionados con viajes al territorio continental de los EE. UU.

La escuela, una institución de enseñanza pública hawaiana de inmersión con 353 alumnos matriculados, se compone de dos centros adyacentes, uno para jardín de infantes hasta 8.^o grado (235 matrículas) y el otro para 9.^o a12.^o grado (118 matrículas). Los alumnos residen en las comunidades de Oahu y la mayoría va en autobuses escolares al centro de estudios. Se realiza una asamblea escolar dos veces a la semana. Todos los alumnos comparten una biblioteca, un salón de computación y el comedor. Solamente los alumnos de educación media (7.^o y 8.^o grados) tienen clases en común y participan juntos en actividades atléticas diarias.

El 12 de mayo, los dos casos de H1N1 pandémica iniciales fueron identificados en un alumno de 8.^o grado y una maestra de 3.^er grado. La aparición de sus enfermedades de síntomas similares a los de la influenza fue el 1.^o y el 7 de mayo, respectivamente. Se desconoce la fuente de sus infecciones; ninguno viajó fuera del estado en los 10 días anteriores al comienzo de la enfermedad. El HDOH alertó inmediatamente al director del HDOE. El alumno de 8.^o grado comenzó con ILI el 1.^o de mayo y continuó asistiendo a la escuela. Si bien sus síntomas parecieron mejorar luego de 2 días, reportó haber tenido recurrencia de fiebre (102.0°F [38.9°C]) 4 días después de la aparición de la enfermedad. El 8 de mayo, se obtuvo una muestra nasofaríngea para la prueba de influenza RT-PCR. La maestra de 3.^er grado consultó con su médico el 8 de mayo (1 día después de la aparición de la enfermedad), y se le tomó una muestra nasofaríngea para la prueba de influenza RT-PCR; no fue a trabajar después de la manifestación de los síntomas durante el horario de clases, pero fue a la escuela durante el fin de semana cuando la institución no estaba abierta. El 12 de mayo, se reportaron los resultados positivos de ambas muestras para el virus de la influenza pandémica A (H1N1) 2009. El 13 de mayo, el HDOH se reunió con el personal de la escuela para discutir las opciones de mitigación, como cerrar la escuela o continuar con el aislamiento voluntario de otros posibles casos. EL mismo día, el HDOE le entregó a los alumnos una carta para informar a los padres sobre el brote. El 14 de mayo, el HDOH emitió un comunicado de prensa donde reiteró la recomendación de que las personas que estaban enfermas debían quedarse en casa. De acuerdo a las recomendaciones del HDOH, el HDOE decidió cerrar la escuela solo en caso de un marcado aumento de internaciones hospitalarias o de complicaciones asociadas a la influenza, o si las operaciones de la escuela se veían afectadas por el ausentismo. Como no se manifestó ninguna de dichas situaciones, la escuela no cerró durante este brote.

El 12 de mayo, el HDOH lanzó una investigación para determinar las fuentes de la infección y la extensión de la transmisión. Los casos confirmados, definidos por la identificación por laboratorio del ARN del virus de la influenza pandémica A (H1N1) 2009 mediante RT-PCR de una muestra nasofaríngea, fueron establecidos mediante vigilancia epidemiológica activa y pasiva. El HDOH entrevistó a los dos pacientes iniciales y a los padres de todos los alumnos de la clase de la maestra afectada. Hasta el 4 de junio, fecha de finalización del año lectivo, todos los días se les preguntó a los alumnos sobre síntomas de ILI, y el auxiliar de enfermería de la escuela reportó estos casos al HDOH. El HDOH telefoneó a los padres de los alumnos enfermos todos los días para identificar a cualquier miembro del hogar que pudiera presentar los síntomas de ILI, y continuó llamando durante los 7 días siguientes al comienzo de los síntomas del último caso identificado en cada hogar. Todas las personas con ILI fueron entrevistadas y se les indicó la realización de una prueba de influenza. Los entrevistadores utilizaron un cuestionario estándar para recopilar información demográfica, síntomas, antecedentes médicos, información de controles clínicos y datos de resultados. El HDOH tomó muestras nasofaríngeas a las personas que no tenían acceso a atención médica.

La vigilancia pasiva comprendió un estudio diario de los resultados de laboratorio de influenza pandémica H1N1 emitidos por el HDOH. El HDOH entrevistó a todas las personas con infección por influenza pandémica H1N1 confirmada que estuviesen afiliadas a una institución educativa. Los miembros de los hogares de personas con ILI también fueron entrevistados y se les indicó la realización de una prueba de influenza.

Entre el 12 y el 26 de mayo, se identificó un total de 16 casos confirmados vinculados a la escuela; los casos correspondieron a 10 alumnos, una maestra de 3.^er grado y cinco miembros de los hogares de los alumnos (Tabla). La tasa general de ataque de casos confirmados entre los alumnos fue de 2.8% (educación primaria, 0.6%; educación media, 10.2% y educación secundaria superior, 2.5%). Las fechas de comienzo de la enfermedad abarcaron desde el 1.^o al 17 de mayo (Figura). La mediana de duración de fiebre reportada fue de 6 días (intervalo: 1--7 días). Todas las personas se recuperaron y no hubo internaciones hospitalarias ni muertes. Los alumnos con enfermedad confirmada vivían en seis (18%) códigos postales de los 33 existentes en la isla de Oahu. Ninguno había viajado fuera del estado en los 10 días precedentes al comienzo de la enfermedad. Siete de ellos (44%) habían recibido la vacuna contra la influenza estacional durante el periodo entre octubre del 2008 y marzo del 2009. Siete (44%) recibieron medicamentos antivirales.

El HDOH estudió las tasas de ausentismo estudiantil antes y durante el brote. Las tasas generales de ausentismo excedieron el 10% en siete ocasiones durante las 2 semanas antes de la confirmación del primer caso (Figura). La mediana del ausentismo diario entre el 23 de abril y el 13 de mayo fue del 13% (intervalo: 7%--25%) para toda la escuela. Esto aumentó al 35% (intervalo: 16%--49%) durante las 2 semanas después de la notificación del brote a nivel de toda la escuela. Se desconoce la proporción de estas ausencias atribuible a la enfermedad de síntomas similares a la influenza, porque no se recopiló la información sobre las razones de la ausencia. El HDOH no había sido notificado del aumento del ausentismo escolar antes de la identificación de los dos casos iniciales confirmados por laboratorio.

Informe preparado por: SY Park, MD, MN Nakata, JL Elm, MS, MR Ching-Lee, MPH, R Rajan, MPH, CA Giles, H Hua, PhD, R Kanenaka, MS, MA Ando, MPH, JE Sasaki, MPH, C Le, MA, A Manuzak, MPH, M Wong, MS, Div. para el Control de Brotes de Enfermedades, CA Whelan, PhD, R Ueki, R Sciulli, MSc, G Kunimoto, R Lee, MASCP, R Gose, MSPH, Div. de Laboratorios del Estado, Depto. de Salud de Hawái. T Chen, MD, Oficina Coordinadora para la Preparación contra el Terrorismo y la Respuesta a Emergencias; MV Sreenivasan, MD, Funcionario del EIS, CDC.

Nota editorial:

Este brote escolar proporcionó la primera evidencia de transmisión intracomunitaria de la influenza pandémica H1N1 en Hawái. La fuente de infección de los casos iniciales nunca fue identificada, y se desconoce si existieron infecciones no detectadas en la escuela antes de que se identificaran los primeros casos. Los datos de ausentismo estudiantil sugieren una posible actividad de la enfermedad antes del 13 de mayo, si bien esto no puede ser directamente asociado a la ILI. El hecho de que los alumnos de educación media experimentaran la tasa de ataque más elevada (10,2%) entre todos los grupos, sugiere que el compartir actividades y salones de clases en este grupo contribuyeron al contagio.

De acuerdo con las directrices de los CDC de ese momento (4), el HDOH no recomendó el cierre de la escuela porque las operaciones de rutina no se vieron afectadas, el porcentaje de alumnos enfermos confirmados era bajo y las enfermedades identificadas no requerían internación hospitalaria. Si se tiene en cuenta un periodo de incubación estimado de 1--7 días para la infección de H1N1 pandémica (5), la mayoría de los casos en este brote se originaron a partir de exposiciones anteriores a que el HDOH iniciara su investigación el 12 de mayo. No se identificaron casos confirmados adicionales asociados a esta escuela a partir del 19 de mayo y hasta el cierre programado por el verano el 4 de junio, lo cual sugirió que la transmisión había terminado. La solicitud hecha a los alumnos y al personal para que permanecieran en sus hogares si tenían síntomas similares a los de la influenza, posiblemente llevó al aumento de la tasa de ausentismo después del 13 de mayo, y puede haber facilitado la terminación del brote.

La investigación del brote de esta escuela encontró infecciones de H1N1 pandémica entre los habitantes de diferentes comunidades sin antecedentes de viajes y proporcionó la primera evidencia clara de transmisión intracomunitaria en Hawái. Al inicio de una pandemia, las instituciones educativas que cubren un área geográfica amplia pueden servir para acelerar el contagio, porque los alumnos (especialmente los niños más pequeños) constituyen una fuente de transmisión de influenza en la comunidad bien documentada (6) o representan marcadores de una transmisión en la comunidad de mayor amplitud. Los brotes en dichas instituciones educativas ampliamente representativas pueden alertar a las autoridades de salud pública de un cambio en las características epidemiológicas y, por lo tanto, ameritan una adaptación de las prácticas de vigilancia. En el distrito de Tolosa, Francia, en junio del 2009 ocurrió un brote pandémico de H1N1 en una escuela, entre alumnos sin antecedentes de viaje, lo que llevó a los funcionarios de salud pública a ampliar sus esfuerzos de vigilancia e incorporar sitios de vigilancia centinela en toda la comunidad (7). Debido al brote en esta escuela, el HDOH reconoció que la transmisión a nivel local probablemente contribuiría sustancialmente a las características epidemiológicas de la H1N1 pandémica en Hawái, y alertó al público que los viajes al territorio continental o al extranjero habían dejado de ser los únicos factores de riesgo.

Los hallazgos de este informe están sujetos por lo menos a tres limitaciones. Primero, la investigación probablemente subestimó el número de casos reales porque se basó en los informes de ILI del personal de la escuela para iniciar la búsqueda y entrevista de los casos. Sin embargo, después del 26 de mayo no se identificaron casos mediante la notificación de la escuela ni de laboratorio. Segundo, esta investigación no logró identificar otros casos entre las personas relacionadas con la escuela cuya aparición de la ILI sucedió fuera de la misma, no recibieron atención médica ni se les realizó pruebas y cuyas enfermedades no fueron reportadas al HDOH. Por último, algunos miembros del hogar con ILI no pasaron por una prueba porque fueron identificados más de 7 días después de la aparición de la enfermedad (8).

Las autoridades de salud, en estrecha colaboración con el HDOE y el personal de la escuela, transmitieron una recomendación unánime para que se excluyeran de la escuela a las personas que experimentaran ILI, lo que quizás contribuyó a contener este brote. Es especialmente importante mantener una comunicación clara e ininterrumpida entre las autoridades de salud pública y de educación, porque las directrices en cuanto al cierre de escuelas y otras políticas se actualizan y revisan con frecuencia. Por ejemplo, desde el momento en que se hizo esta investigación, el periodo que una persona debía permanecer sin ir a la escuela o al trabajo se cambió a 24 horas después que la fiebre haya desaparecido sin antipiréticos (9). Las directrices actuales de los CDC sobre cómo responder ante la influenza en las escuelas K--12 grados durante el año lectivo 2009--10, incluyen asegurarse de que los alumnos y el personal permanezcan en sus hogares si se enferman, separar a las personas enfermas si presentan síntomas dentro de la escuela, llevar una adecuada higiene de manos, respetar las normas de etiqueta respiratoria y limpiar con frecuencia las áreas compartidas (10). Las directrices proporcionan también un marco de trabajo sobre cuándo se debe considerar el cierre de las escuelas.

Agradecimientos

Este informe se basa, en parte, en las contribuciones de los laboratorios clínicos comerciales de Hawái y del Departamento de Educación de Hawái.

Referencias bibliográficas

1. CDC. Swine influenza A (H1N1) infection in two children---southern California, March--April 2009. MMWR 2009;58(Dispatch):1--3.
2. CDC. Flu activity & surveillance. Available at http://www.cdc.gov/flu/weekly/fluactivity.htm. Accessed January 4, 2010.
3. Hawaii Department of Health. Influenza surveillance report, May 3--May 16, 2009: MMWR week 18--19. Available at http://hawaii.gov/health/family-child-health/contagious-disease/influenza/Influenza%20Reports/Influenza%20Surveillance%20Weeks%2018-19%202009.pdf. Accessed December 23, 2009.
4. CDC. Update on school (K--12) and child care programs: interim CDC guidance in response to human infections with novel influenza A (H1N1) virus. http://www.cdc.gov/h1n1flu/K12_dismissal.htm. Accessed November 12, 2009.
5. CDC. Swine origin influenza A (H1N1) virus infections in a school---New York City, April, 2009. MMWR 2009;58:470--2.
6. Neuzil KM, Hohlbein C, Zhu Y. Illness among schoolchildren during influenza season: effect on school absenteeism, parental absenteeism from work, and secondary illness in families. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:986--91.
7. Guinard A, Grout L, Durand C, Schwoebel V. Outbreak of influenza A(H1N1)v without travel history in a school in the Toulouse district, France, June 2009. Euro Surveill 2009;14(27).
8. CDC. Interim guidance on specimen collection, processing, and testing for patients with suspected novel influenza A (H1N1) virus infection. Available at http://www.cdc.gov/h1n1flu/specimencollection.htm. Accessed December 23, 2009.
9. CDC. Recommendations for the amount of time persons with influenza-like illness should be away from others. Available at http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/exclusion.htm. Accessed December 23, 2009.
10. CDC. CDC guidance for state and local public health officials and school administrators for school (K--12) responses to influenza during the 2009--2010 school year. Available at http://www.cdc.gov/h1n1flu/schools/schoolguidance.htm. Accessed December 23, 2009.

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Fecha de la última revisión: 1/6/2010
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