Resultados provisionales: Cobertura de vacunación de la vacuna monovalente contra la influenza A (H1N1) 2009--- Estados Unidos, octubre--diciembre, 2009

Este informe se publicó el 15 de enero como una edición preliminar del MMWR en el sitio web del MMWR (http://www.cdc.gov/mmwr).

En julio del 2009, el Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP) expidió recomendaciones sobre el uso de la vacuna monovalente contra la influenza A (H1N1) 2009 (1). Teniendo en cuenta que el suministro de vacunas no sería lo suficientemente amplio en forma inmediata, pero que aumentaría con el tiempo, el ACIP identificó 1) los grupos iniciales a vacunar, que consistían de unos 160 millones de personas y 2) un subgrupo derivado de los grupos iniciales, el cual se estimó en un principio en 42 millones de personas (y más recientemente en 62 millones de personas), para que tuviera prioridad en la vacunación en caso de suministros limitados de la vacuna contra la H1N1 2009 (1). El ACIP recomendó extender la vacunación al resto de la población cuando aumentara el número de vacunas disponibles. Para calcular la cobertura de vacunación contra la influenza H1N1 2009 hasta la fecha, para la temporada de influenza 2009--10, los CDC analizaron los resultados de la Encuesta Nacional sobre Influenza H1N1 2009 (NHFS) y la Encuesta del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS), realizadas entre el 27 de diciembre del 2009 y el 2 de enero del 2010, y entre el 1.^o y el 27 de diciembre del 2009, respectivamente. Los resultados indicaron que, hasta el 2 de enero, se estima que un 20.3% de la población de los Estados Unidos (61 millones de personas) se había vacunado; esto incluye un 27.9% de las personas en los grupos iniciales a vacunar y 37.5% de las personas en el subgrupo a vacunar en caso de cantidades limitadas de la vacuna. Se calcula que un 29.4% de los niños en EE. UU entre los 6 meses--18 años de edad había sido vacunado. En la actualidad, dado que se cuenta con un suministro amplio de vacunas contra la influenza H1N1 2009 se deben continuar los esfuerzos de vacunación para aumentar la cobertura entre las personas de los grupos iniciales a vacunar y para ofrecer las vacunas al resto de la población estadounidense, incluso las personas ≥ 65 años de edad (2).

Para proporcionar tanto cálculos oportunos de la cobertura de vacunación contra la influenza H1N1 2009 como estimados confiables de la cobertura en las poblaciones prioritarias (p. ej., de los grupos iniciales a vacunar y del subgrupo a vacunar* en caso de cantidades limitadas), los CDC usaron dos encuestas diferentes, la NHFS y la BRFSS. La NHFS es una nueva encuesta, programada para realizarse de octubre del 2009 a junio del 2010 con el fin de hacer un seguimiento semanal a la cobertura nacional de vacunación contra la influenza H1N1 2009 y la influenza estacional. La NHFS es una encuesta telefónica aleatoria que tiene como base una muestra de encuestados con teléfonos fijos y celulares que cambia semanalmente. Se establecieron metas mensuales para completar aproximadamente 4,889 entrevistas a hogares con teléfonos fijos y 1,111 entrevistas a hogares que solo tenían teléfonos celulares o que en su mayoría tenían celulares, o un total aproximado de 6,000 entrevistas. Para determinar el alcance de la vacunación contra la influenza, se preguntó a los encuestados si ellos (o su niño) habían recibido "una vacuna contra la influenza o gripe H1N1" desde septiembre y, si fue así, en qué mes.† Los cálculos de la encuesta NHFS presentados en este informe muestran el porcentaje de personas entrevistadas durante la semana del 27 de diciembre del 2009 al 2 de enero del 2010, que notificaron haberse vacunado entre el 1.^o de octubre del 2009 hasta la fecha de la entrevista. A los encuestados de la NHFS que no se habían vacunado también se les preguntó: "¿Qué tan probable es que se vacune contra la influenza H1N1 entre ahora y junio del 2010?"

Debido a que el tamaño de las muestras semanales de la encuesta NHFS no es lo suficientemente grande para obtener cálculos confiables sobre la cobertura de vacunación de las personas en cada uno de los grupos iniciales a vacunar, los CDC también utilizaron la encuesta BRFSS, en la que se recolectaron mensualmente datos sobre la cobertura de vacunación de la mayoría de los grupos a vacunar inicialmente. La BRFSS realiza encuestas telefónicas aleatorias a nivel estatal de la población estadounidense no institucionalizada ≥18 años de edad para determinar la prevalencia de afecciones y de conductas de riesgo para la salud. Desde el 2001, la BRFSS ha incluido preguntas sobre la vacunación contra la influenza estacional en su sección principal. Para determinar la cobertura de vacunación contra la influenza H1N1 2009, se les preguntó a los encuestados de la BRFSS en 49 estados (todos con la excepción de Vermont) y el Distrito de Columbia, si ellos (o sus niños, en 39 de esos estados y el Distrito de Columbia) se habían vacunado contra la "influenza o gripe H1N1" desde septiembre, y de ser así, ¿en qué mes?§ En este informe, los resultados de la BRFSS representan el porcentaje de encuestados que notificaron haberse vacunado contra la influenza H1N1 2009 durante el periodo del 1.^o de octubre del 2009, hasta la fecha de la entrevista realizada entre el 1.^o y el 27 de diciembre del 2009.

Tanto en la NHFS como en la BRFSS, se excluyó a los entrevistados que no tenían información completa sobre la vacunación contra la influenza. Los resultados de ambas encuestas fueron ponderados para reflejar cálculos de ciertos grupos demográficos y geográficos y se analizaron mediante programas estadísticos electrónicos que tuvieron en cuenta el diseño de la encuesta. La significación estadística de las diferencias se evaluó mediante la prueba t. En la encuesta NHFS, la tasa de respuesta según las directrices del consejo de organizaciones de investigación y encuestas de los Estados Unidos Council of American Survey and Research Organizations (CASRO) para los primeros 13 grupos de muestra semanales fue del 34% para los encuestados con teléfono fijo y del 26% para los encuestados con teléfono celular; la tasa de cooperación fue del 43% para las personas con teléfono fijo y del 57% para las que tenían teléfono celular. Durante diciembre del 2009, la mediana de respuesta del CASRO y las tasas de cooperación para la BRFSS fueron del 50% y 74%, respectivamente.¶

Desde el 10 de octubre del 2009 al 2 de enero del 2010, el porcentaje semanal de la NHFS de los residentes de los Estados Unidos que notificaron haber recibido por lo menos 1 dosis de la vacuna contra la influenza H1N1 2009 aumentó a 20.3% (Figura). Según los datos de la NHFS, de los 24 millones de dosis de vacunas administradas en los Estados Unidos hasta mediados de noviembre, se calcula que unos 21 millones (85%) se destinaron a personas en los grupos a vacunar inicialmente contra la influenza H1N1 2009. Para finales de diciembre, este porcentaje había disminuido a 74% (48 millones de los 65 millones de dosis administradas). En la encuesta de la semana del 27 de diciembre del 2009 al 2 de enero del 2010, los datos de la NHFS indicaron que el 29.4% de los niños entre 6 meses--18 años de edad (22 millones) había recibido por los menos 1 dosis de la vacuna; entre estos se incluyen el 33.0% de los niños de 6 meses--4 años de edad (Tabla 1). De los niños de 6 meses--9 años de edad, un grupo etario que se recomienda que reciba 2 dosis de la vacuna contra la influenza H1N1 2009, el 34.6% (intervalo de confianza [CI] del 95% = 26.6%-- 42.6%) había recibido por lo menos 1 dosis; de estos niños, el 17.8% (IC = 10.1%-- 25.5%) había recibido 2 dosis.

Según cálculos de la NHFS, la cobertura de vacunación en las personas de los grupos a vacunar inicialmente contra la influenza H1N1 2009 fue del 27.9% y del 37.5% en las personas del subgrupo a vacunar en caso de cantidades limitadas de vacunas, dos poblaciones que se estima comprenden 160 millones (IC = 144--176 millones) y 62 millones (IC = 51--73 millones) de personas respectivamente, en los Estados Unidos (Tabla 1). De las personas que respondieron a la encuesta BRFSS entre el 1--27 de diciembre, la cobertura estimada para los grupos específicos a vacunar inicialmente fue de 38.0% para las mujeres embarazadas, 22.3% para el personal de servicios de salud y 11.6% para los adultos de 25--64 años de edad con afecciones de alto riesgo. En las personas entrevistadas en la encuesta NHFS entre el 29 de noviembre--26 de diciembre, la cobertura fue de 13.9% para los adultos que viven con bebés <6 meses de edad o que cuidan de ellos (Tabla 2).

En los cálculos de la BRFSS, las tasas de vacunación contra la influenza H1N1 2009 por lo general fueron más altas en los blancos no hispanos que en los negros no hispanos. Sin embargo, esta diferencia solo fue estadísticamente significativa en los adultos de 25--64 años de edad con afecciones de alto riesgo (13.1% [IC = 11.1%--15.1%] frente al 5.4% [IC = 2.5%--8.3%]) y el personal de servicios de salud (25.6% [IC = 22.5%--28.7%] frente al 7.6% [IC = 3.3%--11.9%]).

De los participantes de la encuesta NHFS del 27 de diciembre--2 de enero, aquellos que aún no habían recibido la vacuna contra la influenza H1N1 2009, el 10.9% (IC = 7.4%--14.4%) indicó que definitivamente tenía la intención de vacunarse para junio del 2010; un 22.5% (IC = 18.6%--26.4%) adicional indicó que probablemente se vacunaría. De los padres de niños sin vacunar, el 21.1% (IC = 10.7%-- 31.5%) indicó que definitivamente tenía la intención de vacunar a sus niños y el 17.7% (IC = 10.6%--24.8%) indicó que probablemente los vacunaría.

Informe preparado por:

JA Singleton, MS, TA Santibanez, PhD, PJ Lu, PhD, H Ding, MD, GL Euler, DrPH, Immunization Svc Div, GL Armstrong, MD, Div of Viral Diseases, BP Bell, MD, Centro Nacional de Vacunacion y Enfermedades Respiratorias; M Town, MS, L Balluz, ScD, División de Salud del Adulto y la Comunidad, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud, CDC.

Nota editorial:

Los esfuerzos para la creación de vacunas contra la influenza H1N1 2009 empezaron inmediatamente después de que apareció el virus a finales de abril del 2009. Para finales de junio, varios fabricantes habían empezado el proceso para producir vacunas; en 4 meses, la Administración de Drogas y Alimentos otorgó licencias para la producción de las vacunas y los primeros lotes de la vacuna se distribuyeron para su uso en los Estados Unidos. Hacia mediados de diciembre, se habían enviado aproximadamente 85 millones de dosis a proveedores en todo el país. Entre el 5 de octubre y el 31 de diciembre, un periodo en que los suministros de la vacuna fueron limitados, los esfuerzos de vacunación se concentraron en los grupos con más alto riesgo de contraer influenza o sufrir complicaciones debido a la influenza o en personas en contacto con aquellas que tenían un riesgo alto (1). Este informe indica que, para principios del 2010, aproximadamente un 20% de la población, 61 millones de residentes de los EE. UU., había recibido la vacuna contra la influenza H1N1 2009. De las personas en los grupos a vacunar inicialmente según las recomendaciones del ACIP, un 28% estimado notificó haberse vacunado contra la influenza H1N1 2009. La cobertura más alta (aproximadamente el 38%) se obtuvo entre las personas del subgrupo a vacunar si había cantidades limitadas de vacuna, de acuerdo a las definiciones del ACIP, lo que indica que fueron eficaces los esfuerzos que se realizaron en el área de salud pública para distribuir las vacunas disponibles a las personas que las necesitaban más.

En general, la cobertura de vacunación contra la influenza H1N1 2009 del 29% en niños de 6 meses--18 años de edad fue similar a los cálculos de la cobertura de vacunación contra la influenza estacional (24%--27%) para este grupo etario durante la temporada de influenza del 2008--09 (3,4). Entre los niños <5 años de edad, a quienes se recomienda desde el 2006 vacunar contra la influenza estacional (5) y que han sido uno de los grupos más gravemente afectados por la influenza H1N1 2009, la cobertura de vacunación de la primera dosis de la vacuna contra la influenza H1N1 2009 fue del 33%, cifra que se aproxima a los cálculos de cobertura de vacunación contra la influenza estacional (35%--43%) durante las recientes temporadas (3,4).

Las tasas de hospitalización y mortalidad debido a la influenza H1N1 2009 han sido altas en las mujeres embarazadas (6,7). La cobertura de vacunación contra la influenza H1N1 2009 del 38% entre las mujeres embarazadas fue más alta, en este informe, que la tasa que por lo general se obtiene para la vacunación contra la influenza estacional (15%--25%) (8). Sin embargo, el IC de este cálculo es mayor (24%--52%). Un sistema independiente de vigilancia de evaluación de riesgos del embarazo (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System o PRAMS), está recopilando datos, entre los que se incluye la cobertura de vacunación contra la influenza, en aproximadamente 30,000 mujeres que han dado a luz bebés vivos en 31 estados y proporcionará cálculos más precisos en el futuro. Para mejorar la cobertura de vacunación contra la influenza en las mujeres embarazadas este año y en las temporadas futuras, se debe continuar instando a los obstetras y proveedores de atención médica a que ofrezcan la vacuna a las mujeres embarazadas.

Los hallazgos de este informe muestran que casi un 90% de los adultos <65 años de edad con afecciones que aumentan su riesgo de sufrir complicaciones debido a la influenza aún no se han vacunado. Entre los adultos hospitalizados debido a la infección por H1N1 2009, aproximadamente tres cuartos tenían por lo menos una afección de alto riesgo (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes y enfermedad cardiovascular crónica) (9). Dado que se dispone de más vacunas, se deben fortalecer los esfuerzos de vacunación contra la influenza H1N1 2009 de las personas con un riesgo mayor de sufrir complicaciones debido a esta enfermedad.

La cobertura de vacunación contra la influenza estacional en el personal de atención médica ha sido históricamente menor del 50% (8). Los esfuerzos de vacunación del personal de atención médica empezaron tan pronto la vacuna contra la influenza H1N1 2009 estuvo disponible, sin embargo, de acuerdo a la encuesta BRFSS, realizada entre el 1.^o y el 27 de diciembre, solo el 22% de los trabajadores de la salud notificaron haberse vacunado. El personal de atención médica que no se ha vacunado y que se infecta por el virus tiene el riesgo de trasmitirlo a sus familiares o pacientes, quienes a menudo presentan un riesgo alto de enfermarse gravemente de influenza. El alto porcentaje actual de personal de servicios de salud sin vacunar resalta la necesidad de fortalecer las medidas para mejorar la cobertura de vacunación de esta población.

Entre los adultos con afecciones crónicas, la NHFS y BRFSS muestran una cobertura de vacunación más baja en los negros que en los blancos. Se han identificado desigualdades similares en la aplicación de la vacuna antineumocócica polisacárida y la vacuna contra la influenza estacional (4). El hallazgo que indica una cobertura menor de vacunación contra la influenza H1N1 2009 entre el personal de atención médica negro indica que el acceso a la atención médica no es la única barrera para la vacunación contra la influenza y resalta la importancia de los esfuerzos de vacunación dirigidos a poblaciones específicas.

Los hallazgos de este informe están sujetos por lo menos a tres limitaciones. Primero, los hallazgos de la NHFS presentados en este análisis se basan en datos recolectados durante una sola semana de entrevistas, y todos los resultados tienen como base la información sobre vacunación contra la influenza H1N1 2009 autorreportada o reportada por los padres. Debido al tamaño limitado de la muestra la NHFS, los límites de confianza de los cálculos son mayores y los cálculos finales pueden ser diferentes. Segundo, la BRFSS y la NHFS están sujetas al sesgo de selección debido a que no se incluyeron en la muestra los hogares que solo tenían teléfono celular (BRFSS) y los hogares que no tenían servicio telefónico (BRFSS y NHFS). Finalmente, las tasas de respuesta del CASRO y las tasas de cooperación fueron bajas, en particular para la NHFS.

Aunque la influenza ha disminuido su actividad en los Estados Unidos durante las semanas recientes, continúan presentándose casos de influenza H1N1 2009, que incluyen casos graves de la enfermedad. Se desconoce la epidemiología de la influenza H1N1 2009 en los meses siguientes, pero existe la posibilidad de que ocurra otro aumento en la incidencia, tal como sucedió durante la pandemia del invierno de 1957--58 (10). Además, también pueden presentarse aumentos en la actividad de la influenza al avanzar la temporada de la influenza estacional. La vacunación continúa siendo la mejor forma de prevenir la infección por influenza y las hospitalizaciones y muertes relacionadas con esta enfermedad.

Agradecimientos

Los hallazgos de este informe se basan, en parte, en las contribuciones de la NHFS por parte de M Montgomery, K Copeland, N Davis, y otros del Centro de National Opinion Research Center, Chicago, Illinois; datos recogidos por coordinadores estatales de la BRFSS; miembros del grupo de vigilancia sobre cobertura de vacunación contra la influenza H1N1 de los CDC y miembros de la Subdivisión de Vigilancia Conductual, Atlanta, GA.

Referencias bibliográficas

1. CDC. Use of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR 2009;58(No. RR-10).
2. CDC. National Influenza Vaccination Week---January 10--16, 2010. MMWR 2010;58(51&52);1444.
3. CDC. Influenza vaccination coverage among children and adults---United States, 2008--09 season. MMWR 2009;58:1091--5.
4. CDC. Vaccination coverage estimates from the National Health Interview Survey: United States, 2008. Updated July 22, 2009. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/vaccine_coverage.htm. Accessed January 14, 2009.
5. Finelli L, Fiore A, Dhara R, et al. Influenza-associated pediatric mortality in the United States: increase of Staphylococcus aureus coinfection. Pediatrics 2008;122:805--11.
6. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009;374:451--8.
7. Louie JK, Acosta M, Jamieson DJ, Honein MA, California Pandemic (H1N1 Working Group. Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California. N Engl J Med 2010;362:27--35.
8. CDC. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines---recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR 2009;58(No. RR-8):26.
9. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April--June 2009. N Engl J Med 2009;361:1935--44.
10. Henderson DA, Courtney B, Inglesby TV, et al. Public health and medical responses to the 1957--58 influenza pandemic. Biosecur Bioterror 2009;7:265--73.

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