Influenza pandémica A (H1N1) 2009 en mujeres embarazadas que requirieron de cuidados intensivos --- Ciudad de Nueva York, 2009

Las mujeres embarazadas enfrentan un riesgo mayor de enfermedad grave y complicaciones debidas a la infección por influenza estacional (1--3) e influenza pandémica A (H1N1) 2009 (4--6). Para caracterizar la gravedad de la infección por H1N1 2009 en las mujeres embarazadas, el Departamento de Salud Física e Higiene Mental de Nueva York (DOHMH) llevó a cabo vigilancia activa y pasiva de casos de infección por H1N1 2009 en mujeres embarazadas que requirieron de cuidados intensivos. Este informe resume los resultados de esta vigilancia, en la cual se encontró que durante el 2009, 16 mujeres embarazadas y una mujer en posparto fueron ingresadas a unidades de cuidados intensivos (UCI) de hospitales en la ciudad de Nueva York. Dos fallecieron. De las 17 mujeres, 12 no presentaban factores conocidos de riesgo para sufrir complicaciones por influenza grave salvo el embarazo (7). Todas las 17 mujeres recibieron tratamiento antiviral con oseltamivir; sin embargo, solo en una de ellas este se comenzó ≤2 días después de la aparición de los síntomas y en otras cuatro ≥5 días después. Dado que el comienzo del tratamiento antiviral ≤2 días después de la manifestación de la enfermedad está asociado a mejores resultados (5,6), se debe instar a las mujeres embarazadas que busquen atención médica tan pronto presenten síntomas seudogripales y los proveedores de atención médica deben comenzarles tratamiento antiviral empírico lo antes posible, aun después de >2 de la aparición de los síntomas. Los departamentos de salud y los proveedores de atención médica deben educar a las mujeres embarazadas y en posparto sobre los riesgos que representa la influenza y destacar la eficacia y la seguridad de la vacunación. Los obstetras y otros proveedores de atención médica deben ofrecer la vacuna de la influenza a sus pacientes embarazadas.

Para identificar los casos de infección por H1N1 2009 en mujeres embarazadas y en posparto, el 25 de abril del 2009 el DOHMH comenzó a realizar actividades de vigilancia para determinar hospitalizaciones y muertes durante tres periodos distintos. Los métodos de vigilancia variaron a medida que la pandemia H1N1 2009 evolucionó y la actividad de la influenza cambió en la ciudad de Nueva York. De abril a junio, en toda la ciudad, el DOHMH realizó vigilancia para determinar las muertes por H1N1 2009 y amplió la vigilancia para los casos de hospitalización por influenza en mujeres embarazadas y en posparto, solicitando muestras para el análisis de H1N1 2009 en el Laboratorio de Salud Pública de la ciudad de Nueva York. De julio a septiembre, hubo escasa actividad de influenza en la ciudad de Nueva York; no obstante, se mantuvo vigilancia pasiva de pacientes hospitalizados cuyas pruebas de influenza A arrojaron resultado positivo. De octubre a diciembre, la vigilancia en la ciudad fue pasiva pero se restableció en forma activa en cinco hospitales centinela. Durante los tres periodos, se recogieron datos sobre embarazo, permanencia en la UCI y supervivencia de todos los pacientes hospitalizados por H1N1 2009 en la ciudad de Nueva York. Epidemiólogos médicos del DOHMH elaboraron resúmenes de las historias clínicas de todos los casos identificados. Para esta serie de casos, un caso se definió como enfermedad grave por infección* por H1N1 2009 probable o confirmada por laboratorio en una mujer embarazada o en posparto (dentro de las seis semanas después del parto), que haya resultado en su ingreso en la UCI o la muerte.

Durante el 2009, un total de 17 pacientes (16 mujeres embarazadas y una en posparto) reunieron los requisitos de la definición de caso; nueve fueron ingresadas en la UCI entre abril y junio y ocho entre octubre y diciembre. No hubo pacientes que encajaran en la definición de caso durante julio a septiembre. La mediana de edad de las pacientes era de 23 años (intervalo: 20--37 años), y la mediana de edad gestacional al momento de su admisión al hospital era de 34 semanas (intervalo: 6--41 semanas) (Tabla). La mediana de estadía hospitalaria fue de 12 días (intervalo: 4--38 días). Cinco de las 17 mujeres tenían factores de riesgo para complicaciones graves por influenza identificados por el comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), además del embarazo (7). Una paciente tenía asma y enfermedad cardiovascular (diagnóstico postmortem). Las otras cuatro pacientes tenían anemia drepanocítica, asma, trastornos convulsivos y diabetes, respectivamente. Solo una de las 17 pacientes había recibido la vacuna contra la influenza H1N1 2009, de acuerdo con el expediente médico; se le había administrado esta vacuna >4 semanas antes de su hospitalización, después de haber sido vacunada contra la influenza estacional >8 semanas antes de su internamiento. Once de las 17 mujeres estaban en su tercer trimestre, entre ellas cinco que contrajeron síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Las 17 recibieron tratamiento antiviral con oseltamivir; sin embargo, solo en una de ellas el tratamiento se comenzó ≤2 días después de la aparición de los síntomas y en otras cuatro fue ≥5 días después. El inicio del tratamiento antiviral ≤2 días después de la aparición de la enfermedad se ha asociado a mejores resultados (5,6).

Cuatro de nueve mujeres que dieron a luz durante su hospitalización por la infección H1N1 2009 tuvieron una cesárea de emergencia; ocho bebés nacieron vivos (entre ellos uno que murió poco después del nacimiento) y uno fue mortinato. Seis de los ocho bebés nacidos vivos fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Informe de casos ilustrativos

Paciente No. 1: Una mujer de 27 años de edad con 32 semanas de gestación (Tabla) acudió a su médico de atención primaria en mayo del 2009, un día después de presentar fiebre y tos (Figura). Se le administró tratamiento antibiótico durante 3 días sin que mejorara. Cinco días después de la aparición de los síntomas fue a la sala de emergencias refiriendo fiebre persistente, escalofríos, tos, sibilancias y un episodio de presíncope. Al ser admitida, su estado era afebril con frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, presión arterial de 100/70 mmHg y saturación de oxígeno del 99% en aire ambiental. Una radiografía de tórax reveló neumonía lobar bilateral y se le administró tratamiento para neumonía adquirida en la comunidad. En el segundo día de internamiento, la paciente presentó fiebre de 102.9 °F (39.4 °C), taquicardia (141 latidos por minuto) y dificultad respiratoria grave. Se diagnosticó SDRA y la paciente fue trasladada a la UCI para recibir ventilación mecánica y tratamiento empírico con oseltamivir, 75 mg dos veces al día. Las pruebas diagnósticas rápidas para la influenza realizadas en muestras nasofaríngeas un día antes de la admisión al hospital y en el tercer día de internamiento fueron negativas.

En el cuarto día de hospitalización, debido a que su saturación de oxígeno descendió a 75% pese a los máximos niveles de ventilación, se realizó una cesárea de emergencia. Durante la cirugía estuvo hipotensa y requirió de múltiples transfusiones de sangre. En los cultivos del lavado broncoalveolar practicado el día anterior hubo crecimiento de Acinetobacter baumanii. En el día 11, se confirmó el diagnóstico de H1N1 2009 del exudado nasofaríngeo enviado al Laboratorio de Salud Pública del DOHMH el tercer día de la hospitalización. El día 16, la mujer fue trasladada a la UCI de otro hospital al presentar hipoxemia refractaria y SDRA grave, para recibir oxigenación mediante membrana extracorpórea (OMEC), y la dosis de oseltamivir se incrementó a 150 mg, dos veces al día. Su evolución hospitalaria se complicó por sobrecarga de volumen, choque séptico y neumonía asociada a ventilación mecánica con Klebsiella pneumoniae y A. baumanii. El día 38 falleció en el hospital, 42 días después de la aparición de síntomas (Figura). Su bebé pesó 1,500 g al nacer y obtuvo un puntaje en la prueba de Apgar de 1 al primer minuto y 1 a los 5 minutos después de nacido; el neonato dejó de respirar y fracasaron los esfuerzos de reanimación neonatal.

Paciente No. 15: Una mujer de 21 años de edad con 34 semanas de gestación fue admitida en el hospital en noviembre del 2009 (Tabla) con dificultad respiratoria; antecedentes de 6 días de fiebre, tos y mialgia; y 2 días de esputo sanguinolento (Figura). Unos días antes de su admisión el médico de atención primaria le había prescrito antibióticos y oseltamivir, pero la paciente solo tomó antibióticos. El día de su admisión presentaba fiebre de 100.9 °F (38.3 °C), taquicardia (141 latidos por minuto), presión arterial de 101/66 mmHg y frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto; su radiografía de tórax mostró infiltrados pulmonares bilaterales consistente con SDRA. Al segundo día fue trasladada a la UCI para ventilación mecánica; le sobrevino choque séptico requiriendo apoyo con vasopresores y fue tratada con antibióticos de amplio espectro y oseltamivir, 150 mg dos veces al día. Su trabajo respiratorio se deterioró y se le practicó una cesárea de emergencia.

En el tercer día de hospitalización, la paciente fue trasladada a otra UCI para tratamiento con OMEC por SDRA grave y choque séptico. Poco después de su traslado entró en paro cardiaco con fibrilación ventricular. La desfibrilación fue exitosa después de menos de 2 minutos de ausencia de pulso. Se reemplazó oseltamivir con tratamiento empírico de peramivir intravenoso y antibióticos de amplio espectro. En el 4^o. día de hospitalización, se confirmó el diagnóstico de H1N1 2009 del exudado nasofaríngeo enviado al Laboratorio de Salud Pública del DOHMH el segundo día. Su evolución hospitalaria incluyó neumotórax espontáneo, hipotensión que requirió vasopresores, un episodio de asistolia, infección con K. pneumoniae, fiebres de hasta 107.1 °F (41.7 °C), coagulación intravascular diseminada y traqueotomía. Mejoró su trabajo respiratorio, se descontinuó el OMEC en el día 14 de internamiento. Se le transfirió de la UCI sin oxígeno suplementario el día 26 de internamiento y el día 32 fue dada de alta con indicación de acudir a fisioterapia. El día de su alta estaba completamente alerta y caminaba con ayuda. Su bebé pesó 2,080 gramos al nacer y obtuvo un puntaje en la prueba de Apgar de 3 al minuto 1 y 6 al minuto 5 de nacido. El neonato requirió de ventilación mecánica y fue tratado con antibióticos por presunta septicemia; no se administró oseltamivir. Su estado mejoró y fue dado de alta a los 3 días de nacido.

Informe preparado por:

A Fine, MD, C Dentinger, MS, TF Johnson, MD, A Kossowski, MD, L Steiner-Sichel, MPH, AG Schwarz, MPH, Departamento de Salud Física e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York. LK Hartman, MD, Instituto Oak Ridge para las Ciencias y la Educación, Oak Ridge,Tennessee. MA Honein, PhD, Centro Nacional de Defectos Congénitos y Deficiencias del Desarrollo (NCBDDD); D Jamieson, MD, Centro Nacional de Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud; T Uyeki, MD, Centro Nacional de Vacunacion y Enfermedades Respiratorias; T Al-Samarrai, MD, AA Creanga, MD, PhD, SB Graitcer, MD, funcionarios del EIS, CDC.

Nota editorial:

Un análisis de las hospitalizaciones por H1N1 2009 en la ciudad de Nueva York durante mayo--junio del 2009 mostró que las mujeres embarazadas tenían una probabilidad 7.2 veces mayor de ser hospitalizadas y 4.3 veces de ser trasladadas a la UCI que las mujeres no embarazadas (6). Los cambios inmunitarios, el aumento en la demanda de ventilación y la disminución de la capacidad funcional residual y la presión oncótica se presuponen como predisponentes de complicaciones respiratorias graves por infección por virus de la influenza en mujeres embarazadas y en posparto (5,6).

La serie de casos de este informe destaca que las mujeres embarazadas demoraron en buscar atención médica y obtener un diagnóstico y tratamiento adecuados para la infección por el virus H1N1 2009 en la ciudad de Nueva York, pese a los amplios esfuerzos de las autoridades de salud pública para llegar a la población y a los proveedores de atención médica. Los casos ilustrativos resaltan algunos factores que contribuyeron a las demoras, como los resultados falsos-negativos en las pruebas rápidas de diagnóstico y el no tomar oseltamivir de la manera en que se prescribió. Además, solo una de las 17 mujeres indicó haber recibido la vacuna contra la influenza H1N1 2009. Pese a que ninguna vacuna es 100% eficaz, la vacunación sigue siendo el medio más importante y eficaz para prevenir la influenza en las mujeres embarazadas.

Los hallazgos de este informe están sujetos por lo menos a tres limitaciones. Primero, este informe representa una serie de casos y no un estudio basado en la población, y los métodos en la definición de casos y de la actividad de la influenza en la ciudad de Nueva York variaron entre los periodos de abril--junio, julio--septiembre y octubre--diciembre. El número de casos identificados de enfermedad grave por infección por H1N1 2009 en mujeres embarazadas durante estos periodos puede no ser comparable por varias razones. Por ejemplo, el índice de ingresos a la UCI puede haber sido menor en el otoño que en la primavera, dado el mayor conocimiento de la posible gravedad de la infección por H1N1 2009 en mujeres embarazadas. En segundo lugar, puede haber ocurrido una subestimación en el número de casos durante los tres periodos debido a limitaciones en la búsqueda activa de casos. Finalmente, la vacuna contra la H1N1 2009 estuvo disponible solo a partir de octubre y se desconocía si la mayoría de las 17 mujeres habían sido vacunadas. Por lo tanto, no se pueden elaborar conclusiones sobre la prevalencia de vacunación en este grupo.

Todos los médicos, inclusive los obstetras y los de atención médica primaria, deben mantener un alto índice de presunción de influenza cuando los datos de vigilancia indiquen que hay influenza circulante en la comunidad. Se debe enseñar a las mujeres embarazadas y a las pacientes en posparto a reconocer los síntomas seudogripales y aconsejarles que busquen atención médica inmediata y sigan el tratamiento antiviral que se les prescriba (9). Los proveedores de atención médica deben iniciar en forma temprana la evaluación y el tratamiento empírico con oseltamivir, independientemente de que las pruebas de diagnóstico rápido para influenza sean negativas; también se debe tener en cuenta el tratamiento con antipiréticos y antibióticos cuando esté indicado (5,8,10).

A las mujeres embarazadas o en posparto y para aquellas que tengan planeado quedar embarazadas, los médicos y departamentos de salud se les debe enfatizar la importancia de vacunarse contra la influenza estacional y la H1N1 2009 para evitar complicaciones potencialmente mortales. Pese a que la actividad de la influenza H1N1 2009 ha disminuido en los Estados Unidos, el virus sigue circulando y causando enfermedad, y sigue siendo posible que aumente la actividad de la influenza. Los médicos que atienden a mujeres embarazadas y en posparto deben continuar recomendándoles la vacunación durante este año y los siguientes, y tener presente la importancia de iniciar de manera temprana un tratamiento antiviral empírico en las pacientes embarazadas o en posparto con posible influenza H1N1 2009.

Agradecimientos

Los hallazgos de este informe se basan, en parte, en las contribuciones de S Balter, MD, S Beatrice, PhD, J Fu, PhD, LE Jones, E Lee, MD, W Oleszko, PhD, JE Sackoff, PhD, E Westheimer, MSc, Departamento de Salud Física e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York; S Chu, PhD, C Shapiro-Mendoza, PhD y K MacFarlane, MPH, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud, CDC.

Referencias bibliográficas

1. Dodds L, McNeil SA, Fell DB, et al. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women. CMAJ 2007;176:463--8.
2. Freeman DW, Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1959;78:1172--5.
3. Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919;72:978--80.
4. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al; Novel Influenza A (H1N1) Pregnancy Working Group. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009;374:451--8.
5. Louie JK, Acosta M, Jamieson DJ, Honein MA; California Pandemic (H1N1) Working Group. Severe 2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in California. N Engl J Med 2009; 362:27--35.
6. Creanga AA, Johnson TF, Graitcer SB, et al. Severity of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women: New York City, May--June 2009. Obstet Gynecol 2010;115:717--26.
7. CDC. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR 2009;58(No. RR-8).
8. CDC. Evaluation of rapid influenza diagnostic tests for detection of novel influenza A (H1N1) virus---United States, 2009. MMWR 2009;58:826--9.
9. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2009--2010 influenza season assessment and treatment for pregnant women with influenza-like illness. Washington, DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists; October 15, 2009. Available at http://www.acog.org/departments/resourcecenter/2009h1n1triagetreatment.pdf. Accessed March 19, 2010.
10. CDC. Updated interim recommendations for obstetric health care providers related to use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009--2010 season. December 29, 2009. Available at http://www.cdc.gov/h1n1flu/pregnancy/antiviral_messages.htm. Accessed March 19, 2010.